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多囊卵巢综合征诊断标准解读

时间:2019-05-05 21:52来源:未知 作者:admin 点击:
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌疾病,临床表现高度异质,是以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱和精神问题为特征的一组临床综合征。尽管目前PCOS的诊疗在很多

  多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的内分泌疾病,临床表现高度异质,是以生殖障碍、内分泌异常、代谢紊乱和精神问题为特征的一组临床综合征。尽管目前PCOS的诊疗在很多方面存在争议,但随着对疾病的认识,专家普遍认为:PCOS不仅影响患者的生育力,还对其孕期、远期及子代的健康造成影响。因此,近年来围绕着PCOS的诊断、健康风险评估、临床长期管理和助孕策略,发表了一系列PCOS专家共识、建议和指南,其中2018年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组组织国内相关专家,参考近年来国内外共识及指南,结合中国患者临床特点及诊疗经验,制定出中国“多囊卵巢综合征诊疗指南”,为规范化临床诊治和管理PCOS患者给出指导意见。本文就该指南中的诊断依据和标准做一解读。

  目前国际上提出的PCOS诊断标准主要围绕高雄激素血症和(或)临床表现、排卵障碍/月经紊乱、卵巢多囊改变(PCO)三大临床特征展开,主要包括:美国国立卫生研究院(NIH)的NIH标准、欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)提出的鹿特丹标准和美国雄激素学会(AES)的AES标准。这3个诊断标准主要是基于欧美人群提出的,存在种族间人群的差异,从而造成PCOS疾病诊断标准分歧。尽管鹿特丹标准是国际上应用最为广泛的诊断标准,然而由于该诊断标准过于宽泛,可能造成的过度诊断和治疗也是学者们一直争论的焦点。

  基于汉族女性的患病特点,在相关文献基础上,针对中国PCOS人群的流行病学调查和研究,2011年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定了《多囊卵巢综合征的诊断》国内的行业标准,首次提出“疑似PCOS”这一概念,并将月经稀发、闭经或不规则子宫出血作为中国PCOS诊断的必要条件。2018年中国“多囊卵巢综合征诊疗指南”的诊断标准继续延用了2011年的诊断标准,分两步进行确诊:(1)疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外再符合下列2项中的1项:①高雄激素表现或高雄激素血症。②超声表现为卵巢多囊状态(PCOM)。(2)确诊PCOS:在具备上述疑似PCOS诊断条件的基础上,还必须逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病才能确定诊断。

  2.1病史询问 2018年诊疗指南突出病史询问的重要性,应包括:(1)月经情况。(2)有无不孕(育)病史和目前是否有生育要求。(3)体重改变。(4)饮食和生活习惯。(5)既往诊治情况。(6)家族中代谢性疾病及女性亲属的情况等方面。通过详细的病史询问,有助于:(1)评估PCOS诊断分型:内分泌型或代谢型表现为主。(2)PCOS病因判断:遗传性、环境因素或两者共同的作用。从而针对可能的病因和分型等,制定个体化诊治方案。

  PCOS的两大主要临床症候群为内分泌异常和(或)代谢异常。对于伴有肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖脂代谢紊乱等代谢异常的PCOS患者,应详细询问患者的体重改变情况和月经异常情况、饮食和生活习惯、家族或既往代谢性疾病发生情况。对于稀发排卵或无排卵患者会导致患者出现月经紊乱和排卵障碍性不孕,应详细询问是否合并脱发、多毛等高雄激素症状。月经紊乱常是国内PCOS 患者就诊的主要原因之一,包括月经频发、稀发、闭经、不规则子宫出血,询问病史时应注意患者月经异常的类型、出现的时间、动态变化模式、是否合并体重的改变、直系家属的月经模式等;排卵障碍性不孕妇女中约70%为PCOS患者,PCOS如合并肥胖、糖脂代谢异常,其对生殖健康的影响不容忽视,可导致月经紊乱、无排卵、不孕、流产、孕产期并发症风险增加、不良妊娠结局等。因此,细致的病史询问,区分PCOS患者两类不同症候群的主要表现方式,对于PCOS的精准诊断分型、个体化处理提供诊断依据。

  2.2.1代谢异常相关体征 腰围、臀围、血压、有无黑棘皮症,有助于评估是否存在向心性肥胖和胰岛素抵抗。

  2.2.2内分泌异常相关特征 (1)包括高雄激素相关:体毛状况、痤疮、阴毛分布及阴蒂大小;高雄激素血症主要体征为多毛,存在种族差异,应用改良 Ferriman-Gallwey(mF-G)评分系统评价,通过对我国汉族人群的大规模流行病学调查显示,mF-G评分≥5分诊断多毛症,多毛分布常见于上唇、下腹部、大腿内侧等,乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断多毛症;痤疮多系炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。(2)其他内分泌紊乱:有无挤压溢乳,有助于评估高催乳素血症。

  2.3.1性激素检查 众多研究认为,高雄激素是PCOS发病的核心机制,PCOS患者血清总睾酮水平正常或轻度升高,通常不超过正常范围上限2倍。然而,患者血清睾酮总量不能准确地反映发挥组织作用的雄激素含量,可参考游离雄激素指数(睾酮×100/性激素结合球蛋白)间接评价游离睾酮的水平。此外,临床上可见非肥胖型PCOS 患者多伴有LH/FSH 比值≥2,推测母体高雄激素扰乱胎儿的宫内发育基因编程,导致子代下丘脑功能紊乱,出现青春期内分泌的异常,下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的释放增加,LH水平升高。

  2.3.2抗苗勒管激素 2018年诊疗指南提出,PCOS患者血清AMH水平显著高于正常人群,然而暂无精确的界值;主要基于AMH存在个体、种族差异,未来需要更多前瞻性临床研究制定不同国家、种族和年龄的PCOS患者AMH界值。血AMH水平对评估PCOM和窦卵泡数目(AFC)均具有良好的预测价值。

  2.3.3代谢指标 与国际指南一致,2018年诊疗指南中建议PCOS患者应进行代谢指标筛查评估,包括口服葡萄糖耐量试验(OGTT)测定:空腹血糖、餐后2h血糖、空腹血脂测定;肝功能检查,特别合并肥胖、有代谢型疾病家族史等患者。流行病学资料显示,约50%的PCOS存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗进一步增加了卵巢雄激素的产生,导致排卵障碍性不孕、肥胖、糖脂代谢紊乱等不良后果,妊娠期糖尿病、远期出现2型糖尿病、心血管疾病的患病率较正常女性增加3~5倍;如合并脂代谢异常,心脏局部缺血性疾病及心肌梗死发生率为正常人群的7倍以上。因此,进行代谢指标筛查有助于PCOS健康风险评估,指导临床长期管理。

  2.4盆腔超声检查 鹿特丹的PCOS超声诊断标准是基于2001年前的部分研究中对照人群95%位点提出卵巢体积界定值(≥10mL),并通过比较PCOS和正常女性卵巢,提出PCOS超声评估多囊卵巢卵泡数的标准;然而这些研究中样本量有限。对于该标准近年来一直争论不休,并未得到广泛认可。随着高分辨超声仪器的不断出现,2018年基于循证医学证据的国际PCOS诊疗指南建议PCOM的阈值是任何一侧卵巢卵泡数>20个和(或)卵巢体积≥10mL,且要确保没有黄体、囊肿或优势卵泡的存在。考虑到PCOS患者存在高度异质性、种族差异及我国国情,2018年中国PCOS诊疗指南沿用2011年原卫生部PCOS行业诊断标准对于PCOM超声相的定义:一侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡数≥12个/卵巢,和(或)卵巢体积≥10mL [卵巢体积(cm3)=0.5×长径×横径×前后径]。在该诊疗指南中,特别强调:(1)PCOM并非PCOS所特有。(2)超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。(3)稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在以后进行周期复查。

  2.5排除诊断 2018年诊疗指南再次强调了排除诊断是确诊“疑似PCOS”患者必不可少的一步,需排除:(1)存在高雄激素血症或类高雄激素体征疑似PCOS患者,如库欣综合征、非经典型先天性肾上腺皮质增生及卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤。(2)出现月经紊乱的疑似PCOS患者,需进行其他排卵障碍性疾病,如下丘脑-垂体功能低下、甲状腺疾病、高催乳素血症及卵巢功能不全,应根据患者的不同临床表现进行相应的排除诊断,选择甲状腺功能、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素、17-羟孕酮测定等进行排除诊断,避免出现临床误诊或漏诊。

  综上所述,PCOS临床表现高度异质,涉及内分泌和(或)代谢功能紊乱。依据我国 PCOS 患者的临床特点,2018年中国PCOS诊疗指南对于指导PCOS患者的诊断和治疗原则有重要的临床价值。

  来源:钱易,马翔,多囊卵巢综合征诊断标准解读[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,3:265-267.

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